薛老师的儿子最近一次住院是在25岁。他小学时品学兼优，未见异常，但初三开始无明显原因渐起学习成绩明显下降，称听到有人在背后议论自己；自语自笑，对空谩骂；认为同学发明了一种射线，可以射到他脑子里控制自己；不肯上学，不愿与人交往；说话东拉西扯，语无伦次。16岁首次住进精神专科医院，诊断精神分裂症，用利培酮治疗效果好，但一出院就自行停药，还反复威胁父母，声称如果父母再让他服药，自己就会采取行动：要么去自杀，要么和父母同归于尽。九年来病情辗转反复，先后七次住院，每次住院用利培酮、奥氮平等抗精神病药效果都不错，但出院后不久就停药发病，病情逐渐加重——言行紊乱，趴在地上说有人控制自己，而五体投地可以「接地气」、「反控制」；动辄发怒，冲动毁物，时常动手打骂父母，还无缘无故砸了人家汽车。

家属管理困难，无奈之下只好每天在患者食物中悄悄加半片奥氮平。最开始尚能减少冲动行为，然而由于怕患者发现，剂量始终不敢加大，导致病情时好时坏。一次家属放药被患者发现，患者认为父母长期给自己放毒，阴谋杀害自己，与其被杀不如杀人，于是挥刀行凶，幸而被邻居及时发现并阻止，避免了一场惨案。

以上病案反映的并非个别现象。精神分裂症患者发病时缺乏自知力，通常不肯自行服药，家属管理困难。那么我们有没有安全有效、且病人愿意接受的治疗手段呢？回答是肯定的。目前比较好的方法是建立医患治疗联盟和使用长效针剂。

   一、暗服药是下下策    

有些家属在无奈的情况下，选择给自己的家人偷偷服用抗精神病药物。其实暗服药非常危险，短期部分有效，长期风险极大，违反伦理并得不到法律支持。「暗服」药物的行为在医学伦理及法律层面来讲是不被允许的，属于违法行为。

《联合国保护精神病患者和改善精神保健的原则》（1991年联合国大会46/119号决议）中明确指出：未经患者知情同意，不得对其实施任何治疗。《中华人民共和国精神卫生法》第三十条规定：精神障碍的住院治疗实施自愿原则。法律上没有规定患者的监护人具备对患者实施非自愿治疗的权利。虽然暗服药物没有法律上的支持，但从家属角度来讲，暗服药物能够短期维持病情稳定。

然而：▲ 从短期来看，暗服药物一般都是放在患者的食物及饮料中，很难保证投放的药物被全部服下；并且，一些药物经过高温加热，药效会减弱或丧失，不能保证疗效。▲ 从长期来看，没有患者自己参与的治疗手段效果都不会太好，而且隐藏极大风险。暗服药物增加了家属的精神负担，每天都沉浸在如何放药且不被发觉的精神压力下；一旦患者发现自己被「下药」，会增加对家人的仇恨及不信任，严重者甚至可能会造成家庭的悲剧。 

二、治疗联盟与医患共同决策    

我治疗的一位精神分裂症病人曾经描述了自己的亲身经历：有一次，他乘公交车来医院门诊，前一班车给老人让座了，后一班车却跟老人吵了起来，坚决不肯让座。原因是边上有个大妈说：「你年纪轻轻的，为什么不给老人让座？」结果他就生气了，坚决不让，还跟老人吵了起来。从这件简单的事情上，我们可以看出，如果患者感觉到被逼迫着做某件事，这件事就不大能够做好。服药行为也不例外：如果患者自己有抵触心理，就很难坚持服药，而不服药就可能复发。所以我们应该设想一下，怎样让患者自己愿意用药。

实践证明，做好医患沟通，建立治疗联盟，有助于患者接受治疗。医疗的本源是对患者的关怀，要关心患者的意愿，让患者参与到自己的医疗决策中来。2014年欧洲精神分裂症治疗指南提出：「与患者共同制定治疗和护理决策可以改善医生和患者的沟通」，并明确指出：「抗精神病药物的选择必须患者和医生共同决定。在患者同意的情况下，还需要考虑家属的观点。」

调查显示，大部分精神分裂症患者有能力参与共同决策。如果治疗方案单独由医生来决定，患者的接受度只有26.5%；如果患者共同参与决定，接受度可达到73.5%，治疗的结局就会比较好。

医生和家属要做到以下7个方面：

1. 了解患者的观点，和患者共情，让患者感受到自己与我们是共同的，而不是对立的。

2. 让患者在决策过程中担当角色，让患者为自己的疾病康复负起责任来。

3. 了解患者的生活和治疗目的，激发患者治疗康复的愿望。

4. 医生要提供经过评估的、有循证证据的治疗方案，暗服药显然不是可以选择的方案。

5. 确认患者对治疗方案的理解；如果不理解，医生和家属要做更多的工作。

6. 了解患者对治疗方案的倾向和偏好，与患者共同讨论。

7. 达成共识，在此基础上进行治疗效果会好很多。如果我们能够在治疗过程中充分考虑患者的权益，让患者参与治疗决策，就不会被迫选择暗服药的方法，而是可以提供更好的治疗方法。