编辑部的医生：

您好！

我是一名患者家属，我的儿子今年35岁。他21岁时被诊断为“精神分裂症”并多次住院治疗，25岁时病情趋于稳定，开始尝试工作。目前，他仍然有精神症状，如自言自语，用手指在空中比划；买来成套的书籍却不看；乱写纸条并投入邻居家邮箱内等。从他生病以来，一直在服用氯氮平。最近几年，他每隔3-5天就会难受一次，难受的时候瘫在床上连说话的力气都没有；曾经有一段时间他饭吃的很少，只能喝一点稀饭，因为干的食物咽不下去；最要命的是，因为服用氯氮平造成了白血球下降，已经服用了“地榆生白片”来升白细胞，可是白细胞才4x10⁹/L。目前，他每天服用8片氯氮平，病情不好不坏。

我和老伴都是六十多岁的人了，他又只身一人，病得如此厉害，我们无计可施，走投无路。一个偶然的机会，我们看到了《精神家园》公众号，里面的文章深深地吸引着我们，使我们重新燃起希望。我们冒昧地写信向编辑部的医生请教以下问题 ：

1、孩子是否可以接受其他药物治疗？因为氯氮平副作用太大了。

2、他如果不肯服药，我们能否将药物放在饭里给他吃?因为他不肯多吃任何药物。

3、他的病还能治得好吗?

患者爸爸 龚先生

龚先生：

您好！

通过您的来信，大致了解了您的儿子的疾病情况，结合他患病的过程及目前的精神状况，我对您的问题进行如下解释和回答：

1、关于氯氮平的副作用及处理问题。

您的孩子在服用氯氮平的过程中，出现了吞咽困难、白细胞降低等副作用，并且没有找到合适的解决办法，影响了他的正常生活。下面是关于这些问题的分析。

吞咽困难问题。吞咽困难是十分危险的药物副作用，属于锥体外系反应的一种。常见的临床表现为吞咽困难、进食缓慢、大量食物存留在口腔中难以下咽，或者喝水时发生呛咳。因为出现吞咽困难的患者十分容易发生噎食，可以导致窒息死亡，所以说吞咽困难的副作用很危险，会危及到患者的生命安全。因为氯氮平产生锥体外系的副作用相对较小，一般情况下不会产生吞咽困难。但是，在服用氯氮平期间，突然停止服用氯氮平治疗，会出现撤药症状，就可能出现吞咽时哽咽的临床表现。您在来信中没有说明他的吞咽困难是在什么情况下发生的，我推测可能是与突然减少氯氮平剂量有关。

处理方法：吞咽困难是十分严重的药物副作用，一旦发生，必须及时处理。针对您儿子的情况，在他服用氯氮平治疗的维持治疗期中，一定避免突然停用或者快速减少氯氮平剂量的调整治疗方案的方法。如果出现了吞咽困难，应该尽快去看医生，征求精神专科医生的意见，必要的时候，可以选择住院治疗来解决问题。在家庭护理方面，出现吞咽困难时，建议进食半流食，如面条汤、稀粥、牛奶等。不建议吃干硬的、大块的食物，尤其是比较粘滞的团块食物，避免噎食发生。

白细胞降低问题。在服用氯氮平治疗过程中，出现白细胞减少是比较常见的，同时也是十分危险的一种药物副作用。因为白细胞具有免疫功能，当白细胞数量降低到一定值，人体免疫能力会下降，容易诱发各种感染，严重时会危及到生命安全。使用氯氮平导致白细胞减少的发生率在第一年为2.32%，第二年为0.69%。因此，在使用氯氮平治疗的头6个月，建议每1-2周监测白细胞数量；6个月后，每2-4周监测白细胞数量；一年以后，每三个月检查白细胞数量一次。有科研数据表明：在氯氮平治疗的前3个月里，发生中性粒细胞减少的风险最大，在治疗6个月之后，其风险明显减少，在治疗5年以上者则很少发生。

处理方法：当出现白细胞低于3.5x10⁹/L后，应该立刻服用升白细胞药物。如，升白胺（盐酸小檗胺）、利血生、鲨肝醇等药物。如果白细胞低于2x10⁹/L，应该立刻停用氯氮平治疗，并且每天检查白细胞分类及计数。病情严重时，需要住院治疗。当停用氯氮平并积极治疗后，白细胞恢复至正常值之后，如果再次使用氯氮平治疗，患者可以再次发生白细胞降低，并且比前一次更加严重。因此，建议服用氯氮平出现白细胞减少的患者不应再次使用氯氮平。您在来信中只是提到了服用地榆升白片之后，白细胞达到了4x10⁹/L，并没有说白细胞最低值是多少，所以我建议您定期让他监测白细胞数量。如果白细胞数量能够维持在目前的水平，可以继续维持氯氮平治疗。

关于您提到的孩子是否可以接受其他的药物治疗，需要梳理孩子既往的具体用药经过和综合评估目前的病情。从您的描述来看，孩子仍有症状，最近几年，每隔几天会难受，难受的时候瘫在床上连说话的力气都没有，这比较影响孩子的生活质量。目前服用氯氮平已经出现了不良反应，如果上述不良反应还可以控制，可以尝试联合其他抗精神病药物，小剂量起始，服用过程中密切观察疗效和不良反应，尝试进一步改善症状。

2、关于“暗服”药物问题。

关于“暗服”药物，也是我们谈论得比较多的话题。所谓“暗服”药物，是指在精神疾病治疗过程中，由于患者不承认有病，不肯服药，但医生、家属知道服药对于患者来说十分重要，并且对他疾病的治疗非常有帮助。在此情况下，家属迫不得已，采用了将药物偷偷给患者服下的形式，称为“暗服”治疗。

我作为一名精神科医生，能够理解患者家属的心情，知道家属迫不得已才这样做，但我还是不建议采取这样的方式进行治疗。因为这样的治疗方式存在较多的风险的。

首先，暗服药物，患者每天摄入的药物剂量不稳定。暗服时，家人常采用将药物放在患者的饭菜、饮料、汤、牛奶当中。因为患者不能保证将已经放入药物的食物、饮料一次性全部吃下去，所以每次服用的药物剂量都是不同的。同时，有一些药物在食物加热过程中，部分或全部失去了原来的药效，即使被吃了下去，也没有了治疗的作用。并且，这样的方法仅仅在家中能够实现。一旦患者几天不在家里就餐，就没有给他服药的机会，这样相当于突然断药，这是很危险的。

其次，每天将药物放进患者的食物中，又不能被患者发现，是一件十分辛苦的事情。许多患者家属也希望患者能够吃一口饭或菜，就能够将当天所需的药物全部吃下，一些家属想出了将药片包进饺子、馅饼、包子中的办法。因为这样药物集中，全部服下的概率高。但是患者会疑问，为什么我天天要吃饺子、包子、馅饼？如果采取将药放在饮料里的方法，患者喝一段时间之后，也会反感。所以，家属们每天都煞费苦心，想尽一切办法，将药藏好，提心吊胆地看着患者将药物吃下。长期下去，对于家属来说也是一种痛苦。最为糟糕的是，一旦患者发现了家人在给自己偷偷吃药，会造成严重的家庭矛盾。有的患者从此不再吃家里的任何东西，包括喝水都要到外面去买。有被害妄想的患者，会更加坚信不疑地认为有人在给自己下药，在谋害自己，病情严重的患者会报复、伤害自己的家人。

如果患者不肯多吃药，我们不要急于让他立刻按照医生说的方法去服药，应该增加和他之间的沟通，了解他因为什么不肯多吃药。如果是因为服药后出现了药物副作用而不想吃药，可以采取调整服药方法、药物剂量、服药时间、增加对抗药物副作用的药物等方法来减轻他的痛苦，进而增加他服药的依从性。如果是因为天天服药嫌麻烦而不肯多吃药。可以减少每天服药的次数，采取更加便利的服药方法，或选择打长效针剂等办法来解决这个困难。如果是因为病情没有好，不认为自己有病，不肯吃药。可以采取让他在住院治疗和家庭服药治疗之间自行选择，患者往往会选择在家吃药而不愿意住院治疗。

3、他的病还能“治得好吗?”

关于还能否治得好这个话题，首先要明确什么算“治好了”。在精神科临床工作中，临床痊愈的标准是：精神症状消失，自知力恢复，主动配合治疗。而普通老百姓理解的“治好了”，多数情况下指患者的精神症状消失了，以后不再服药了，病情也不会再犯了。如果按照永远不用吃药的标准来衡量，精神疾病是很难彻底“治好”的。

您的孩子的情况：今年35岁，患病14年，目前能上班，能够配合治疗，生活自理，可以做一些家务劳动，有一些懒散、退缩的表现。综合这些信息来看，我认为他的情况并不是像您和您爱人想的那样糟糕。如果他能够坚持服药，定期去看门诊，可以保持病情相对稳定；他生活能够自理，可以自我照料，即使将来您和您的爱人不在了，他也不至于没法生活下去；如果他有工作，有医疗保险、养老保险，看病就医也不会有太多花销，经济上基本可以维持正常生活；如果有一天他不能工作了，依照他的疾病诊断、患病时间及当时的精神状况，可以向当地残联申请办理残疾证。有了残疾证，可以向当地政府申请残疾人补贴，办理低保等。我相信，通过他的努力，在社会中正常地生活不是一件很困难的事情。

您的家人患上精神疾病是不幸的，但是在这样不幸的环境下，他仍然在努力地生活，去寻找属着于自己的幸福和快乐，他这样的精神状态值得我们学习。希望在您和您的家人能够放下思想包袱，燃起希望，轻松、愉快地过好每一天！

 耿彤 医生

本文由廖金敏编辑校对。