丁香园「精神时间」学术沙龙第 1 期（北京站）暨中华医学会精神医学青委会 - 北大六院精神康复中心联合临床案例讨论沙龙，于 10 月 28 日下午在中国体育彩票第六医院召开，会上中国体育彩票第六医院精神康复中心的程嘉主任及耿彤医生对精神疾病患者的常规出院指导流程进行了介绍，本文根据现场报告整理。

急性期精神疾病的住院治疗不可或缺，然而，患者出院后的依从性往往不容乐观，导致其复发率和再住院率较高。

有调查研究结果显示，在西方国家，50% 的出院患者不参加第一次回访，出院 3 个月内的再住院率达 13%；在我国，一项对 483 例精神分裂症患者进行的为期 1 年的出院后电话随访显示，患者出院后复发率高达 40.8%，平均复发时间为 6.02 个月，近 1/3 的患者出院后 6 个月内复发。

为了降低复发率和再住院率，我们是否能在患者出院前做些什么呢？

「出院计划」可通过协调分散的服务，使住院服务顺利地过渡到出院服务，从而改善患者预后和药物依从性，预防再住院和节省花费。

「出院计划」服务分为出院前（pre-discharge）、出院后（post-discharge）和桥接（bridging intervention）三个部分，具体流程如下：

「出院计划」服务主要包括个案管理、日间康复治疗、社区及家庭康复、跟踪随访服务四个部分。

个案管理

个案管理首先是由医生和个案管理员从精神健康、躯体健康、应对压力、社会关系、工作休闲、生活技能、经济领域、家庭领域这八个领域对患者进行评估，之后医生和个案管理员根据评估结果商定患者出院后的康复计划。

对于精神疾病患者，病房的治疗更加关注的是患者的精神症状、躯体症状，然而患者离开医院后依然很难和正常人一样生活，精神疾病影响着他们的工作和生活。

患者在精神及躯体症状消失后，如何与社会交往、如何正常生活、如何主动再次就医等问题，都是在病房无法解决的，而「出院计划」中的个案管理工作，恰恰涉及了这些方面的内容。

日间康复治疗

日间康复治疗是对患者进行的专项康复训练，主要的形式是团体治疗，也就是社工领域的小组治疗。

每次治疗由 8-10 名患者参加，由相关专业领域的社工、护士、康复治疗师进行专项的技能训练，主要覆盖领域有社交技能、情绪管理、康复自我管理、预防复发、生活技能、认知治疗。

团体治疗先讲解理论知识，然后由学员之间进行角色扮演，互相讨论、模仿，并留有家庭作业，学员回家实践，于下一次治疗时进行检查和巩固。每个领域可进行 8-10 节课。

此外还有职业康复平台，已治愈的患者可以加入志愿者岗位，这些岗位主要是在门诊提供就诊指导服务，或在病房陪伴住院患者，分享体验、提供支持。目前，已经有很多患者通过志愿者岗位的过渡，成功地走入了社会岗位。

社区及家庭康复

社区医院、温馨家园、职康站等都是帮助患者在社区进行康复的较好资源。同时康复中心会对患者进行包括生活自理、疾病管理、家庭沟通、社交能力、就业指导、心理成长等方面的居家康复指导，对患者进行健康宣教，及福利政策方面的宣教。

跟踪随访服务

追踪随访主要通过电话、邮件、微信等进行，可以进行面谈、电话随访，也可从门诊医生和社区医生处了解情况、查阅病历等。

随访时常用 PANSS、ADL、CGI、SAS、BREF、GAF、临床症状量表、生活质量量表、自我效能量表、成人生活事件量表、家庭功能量表等量表对患者的情况进行评估，随访时间为半年到一年。

「出院计划」效果显著

「出院计划」服务可有效地提高患者的门诊治疗依从性，改善患者的精神健康状况，降低再住院率，缩短住院时间，减少短期再住院。

北大六院精神康复中心于 2015 年 1 月至 2015 年 6 月间已对 38 名患者提供「出院计划」服务，其中 3 个月内复发患者仅 5 例（13.16%），3 个月内再住院患者仅 3 例（7.89%）。

北大六院精神康复中心不断地完善及标准化「出院计划」服务内容，团队每年作为讲师到地方培训，相关内容已整理成册，即将出版，希望能让更多的精神疾病患者受益。