医生您好：

孩子今年刚上幼儿园，一开始不太愿意去，容易哭闹，去了几次后不再哭闹，但是孩子逐渐变得不爱说话了，老师问也不回答，不和同学玩，也不和同学说话，如果老师反复的问，孩子还是愣在那里不说话，但是孩子回家以后跟我们家里人说话没有问题，我们问他为什么在幼儿园不说话，提到这个的时候孩子就又沉默了。孩子在这之前说话没有任何问题，跟同龄孩子差不多，发音也都是正常的。我们也比较着急，不知道孩子这是怎么了，是不是不适应上幼儿园，还是有了别的问题，这次来信希望医生能给一些建议。

孩子的妈妈

孩子妈妈：

您好，通过您的来信，我们发现孩子是在特定场合选择性说话，在一些场合拒绝说话，孩子本身言语表达能力正常，在我们的临床工作中也见过这样的孩子，在医学上称为“选择性缄默”，那什么是选择性缄默呢？选择性缄默其实是一种特殊的社交焦虑，在某些场合拒绝说话或不愿意说话，主要表现为不愿意对陌生成年人说话，也有对非熟悉的家庭成员，部分儿童在缄默的场合无任何交流，有些儿童可以使用手势、点头、摇头、耳语等非言语方式交流。

选择性缄默在人群中患病率约为0.2%-2%，女性多于男性，起病年龄多为2-5岁，高峰在2.7-4.1岁，移民儿童患病率显著更高（达2.2%），可能与语言环境适应压力相关。

那么一般什么原因会引起这种疾病呢？病因复杂，涉及多因素交互作用，无单一决定性成因，常见的病因如下：

遗传倾向：家族史中焦虑障碍、社交恐惧症或选择性缄默症发生率较高，遗传贡献度约30%-50%。

神经生物与气质因素：患儿常具敏感、害羞、回避型气质，与焦虑的遗传网络相关；可能伴发神经发育异常（如脑损伤史），但非必然因果。

环境与家庭因素：家庭互动：父母过度保护、高控制性或家庭冲突（如婚姻问题）是常见诱因；社会压力：移民、转学、入学等环境突变显著增加风险。

文化因素：双语环境或语言切换压力可能加剧症状。

心理机制：多数研究认为与社交焦虑障碍高度共病（约90%），部分案例可能与创伤后应激或防御性退缩有关。

作为家长我们如何帮助孩子呢？临床上以心理治疗为主，采用多种治疗方法相结合效果最佳。我们经常鼓励家长采用的方法如下：

1.心理治疗方法：常采用的方法包括认知行为疗法（CBT）?，通过认知重构减少对社交场合的灾难化思维，结合暴露疗法逐步适应焦虑情境（如从低声单词过渡到完整对话）。学校场景的CBT模块效果显著，需教师配合实施正向强化（如建立奖励系统，鼓励发言）。

行为塑造与脱敏技术：阶梯式暴露：从非言语交流（手势、书写）逐步升级至耳语、正常音量对话。刺激消退法：在低焦虑环境中引入信任者，逐渐加入陌生人，降低言语压力。

游戏与创造性治疗：沙盘治疗、角色扮演帮助儿童表达情绪，尤其适用于低龄患儿。录影带自我示范法：患儿观看自身成功说话录像，增强自信。

2.家庭与学校协同干预：家庭治疗：纠正家庭互动模式（如避免替孩子回答问题），减少对沉默的过度关注。父母培训：学习中性回应策略，避免惩罚性施压。学校环境调整：教师需避免直接要求发言，转而采用选择性问题、共同活动促进参与。个性化教育计划：提供替代性沟通方式（如书面回答），逐步过渡至口头表达。

3.语言与沟通训练：言语治疗师介入：针对共病性语言障碍进行发音、流畅性训练，增强沟通能力。社交技能训练：通过小组活动练习眼神接触、轮流对话等非言语社交技能。

4.药物治疗（辅助手段）：适用于中重度焦虑或心理治疗无效的患儿，需要医生指导下采用。我们常用的药物为SSRIs类药物（如氟西汀、舍曲林），需从小剂量起始（如氟西汀5-10mg/d），联合CBT时效果更佳。

对于刚上幼儿园的孩子而言，我们如何预防这样的情况发生呢？家长是孩子最好的老师，家长是最了解孩子的人，我们需要尽早发现孩子性格特点，对于不良性格早期引导，同时需要与学校和老师及时沟通，减少孩子压力源，逐步对孩子进行社交暴露，对孩子多交流、引导，鼓励孩子积极与同龄人交往。相信在这样的一个环境中我们的孩子可以健康快乐成长。

岳鑫鑫 医生

本文由姜思思编辑校对。